ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии

_____________________                                                                                                                                                   УТВЕРЖДЕНО

Регистрационный номер                                                                                                                                              

                                                                                                                                                                                        Приказом Министра здравоохранения РА

 

 ____________________                                                                                                                                               

                Дата                                                                                                                                                                             № 43/0 от «26 апреля» 2021г.

                                                              

                                                                                                                                                         

             

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

 

Заявитель__________________________________________________________________                     наименование и организационно-правовая форма, адрес места нахождения (для юр.лиц)

________________________________________________________________________________________________________

                                 или Ф.И.О., место жительства, данные документа, удостоверяющего личность (для ИП)

________________________________________________________________________________________________________

              ОГРН____________________________________________________________

     ИНН____________________________________________________________

Заявитель в лице____________________________________________________________

                                                                                     Ф.И.О. руководителя, телефон

Просит выдать лицензию на осуществление ____________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Лицензируемый вид деятельности

________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Адреса мест действия лицензии__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________  

________________________________________________________________________________________________________

Реквизиты документа об уплате гос.пошлины:__________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативной правовой базой, регулирующей осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнить

_______________________                                                                                       ____________________________

                 подпись                                                                                                                                    Ф.И.О.

Последнее изменение Понедельник, 17 октября 2022 14:58

Контакты

Министерство здравоохранения Республики Абхазия
Адрес: г.Сухум
ул.Ардзинба/Пушкина 44/16,
"Гудоу Плаза", 6 этаж


Телефон: 8 (840)226-10-77, 
                 8 (840)226-10-77 (факс)

BG offerВход в  Личный кабинет

Получите электронный сертификат о вакцинации и уникальный QR-код.