Заявитель__________________________________________________________________ наименование и организационно-правовая форма, адрес места нахождения (для юр.лиц)
________________________________________________________________________________________________________
или Ф.И.О., место жительства, данные документа, удостоверяющего личность (для ИП)
________________________________________________________________________________________________________
ОГРН____________________________________________________________
ИНН____________________________________________________________
Заявитель в лице____________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, телефон
Просит выдать лицензию на осуществление ____________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Лицензируемый вид деятельности
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Адреса мест действия лицензии__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа об уплате гос.пошлины:__________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативной правовой базой, регулирующей осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнить
_______________________ ____________________________
подпись Ф.И.О.